Szakmai hibák sorozata – a műegyetemi lőtértűz
Szakmai hibák sorozata – a műegyetemi lőtértűz
2006. augusztus 8-án szokatlanul hűvös volt – talán ezért is határoztak úgy a Műegyetem Sporttudományi Egyesület Lövész Szakosztályának tagjai, hogy az estét a BME K épületének -2. szintjén található lőterén töltik. Röviddel kilenc óra után az egyik lövedék nyomában füst gomolygott elő a lőszerfogó falból. Amikor a társaság egyik tagja 21:12 perckor a tűzoltókért telefonált, talán úgy gondolta, a gyors beavatkozásnak köszönhetően nagyobb károk nélkül megúszhatják a balesetet. Nem így lett. 22:59-perckor a tűzoltók már a harmadik, hősi halott kollégájuk testét hozták felszínre.
A bejelentőn is múlott
A lőtéren gyakorlatozó társaság gyorsan cselekedett, amikor tüzet észlelt. A fiatalok porral oltó készülékkel próbálták elejét venni a nagyobb bajnak. A zsúfolt teremben azonban nem fértek könnyen a tűzfészekhez. Hamarosan jobbnak látták, ha menekülőre fogják és riasztják a tűzoltókat.
Valószínűleg a telefonáló sem volt tisztában azzal, mennyire súlyos a helyzet. A Fővárosi Tűzoltó Parancsnokság Hírközpontjával először csak azt az információt közölték: “a lőtéren hátul kigyulladt a lőszerfogó fal.” A mentésirányító “egyéb, általános” kategóriába sorolta az esetet. Mindenki azt gondolta, “csak egy átlagos” tűzesetről lesz szó.
Percekkel később már a bejelentő is rájött, hogy a probléma mégis nagyobb, mint hitték. A lőszerfogó falat fa borította. A szerkezet belül gumiabroncsokból állt, ezeket forgáccsal töltötték fel. A gumi égése hatalmas füsttel járt. Néhány perccel az első hívás után egy második beszélgetésben a telefonáló már helyesbített, azt viszont még mindig nem tisztázták: hol, mekkora helyiségben ég a tűz, illetve van-e valaki életveszélyben.
Csak a helyszínen derült ki, hogy nem lesz egyszerű feladat
Az első helyszínre érkező csapat csak a helyszínen értesült róla, milyen súlyos is a helyzet. A mentésirányítás kommunikációs rendszere ezalatt meghibásodott. A bejelentő által adott homályos információk el sem jutottak a helyszínre érkező rajok parancsnokaihoz. Az erősítés így jelentős késéssel érkezett.
Az első egység vezetője légzőkészüléket, Revitoxot adott a lövészklub egyik civil tagjára. Ő mutatta az utat a mentőcsapatnak. A tűzoltókat elképesztő látvány fogadta. Ekkor a jó látási viszonyok között még fel tudták mérni, hogy a tűz két emelet mélyen, a föld alatt és a közműszinten ég. A tűzfészekhez egy labirintusszerű folyosó vezetett. A környező helyiségeket és a folyosó egyes szakaszait látszólag lomtárként használták. Az alacsony belmagasságú útvonalon vezetékek, kilógó csapok és kapcsolók nehezítették az előrejutást.
Az első csapatnak még a lőtér elérése előtt vissza kellett fordulnia. Mindenkinek gyorsan fogyott a levegője. A következő egység tagjai már azt is látták: muszáj nagyon pontosan felmérni, mennyit bír a légzőkészülékük. Ha megvárják, hogy az ürülést jelző sípszó megszólaljon, a szokásosnál bonyolultabb útvonal miatt nem jutnak időben a felszínre.
Füst, káosz, információhiány
A füst mellett a tűzoltók egyik ellensége az információhiány volt. Amikor kiderült, hogy többről van szó, mint átlagos tűzesetről, a mentésirányító munkatárs több csapatot is a helyszínre kért. Őket azonban – részben a híradási rendszer hibája miatt – egyenként, telefonon riasztotta. A különböző fecskendők és berendezések parancsnokai nem tudtak egymás munkájáról.
A füst időközben teljesen megtöltötte a helyiséget. A tűzoltók csak a tömlők segítségével tudtak tájékozódni. Mivel azonban a tűz egy – sokáig a mentőcsapatok számára ismeretlen méretű – terem végében tombolt, a bonyolult útvonalon csak úgy sikerült levezetni ezeket, hogy az egyik szakaszon a cső hurkot vetett. Ezen a ponton a csapatok több tagja is eltévedt.
A tűzoltók hamarosan egymást mentették
22 óra körül már nyilvánvaló volt, hogy hatalmas a baj. Az először leérkező egységek levegője elfogyott. A nehéz körülmények és a stressz miatt szinte lehetetlen volt kiszámítani, mennyire lesz elég a szokásos mennyiség, holott azt már sejteni lehetett, hogy még a riasztás megszólalása előtt el kell indulni felfelé. A már sípoló légzőkészülékkel felfelé kapaszkodó tűzoltókat a később leérkező bajtársak próbálták kivezetni.
https://www.youtube.com/watch?v=IIi3Ymiy8RU&t=52s
Tíz perccel később kiderült: a helyzet tragikus. Egy ember kikíséréséhez, akár 4-5 fő munkájára is szükség volt. Ennyien azonban nem tudtak egyszerre, biztonságosan mozogni a helyszínen. Miközben a mentők több sérültet kórházba szállítottak, kiderült, hogy az egységek munkáját senki nem hangolta össze.
A kavarodásban az egységek egymást kérdezgetve próbálták kideríteni, mindenki megvan-e és maradt-e valaki füsttel telített pincében. Mire a létszámellenőrzés sikerült, kiderült a szomorú mérleg. 22:59-kor felszínre hozták a baleset harmadik, utolsó halálos áldozatát is.
Hősi halottak
Horváth Ákos, Pintér Gábor és Reppman Károly emlékét ma a lőtér közelében egy márványtábla őrzi. A lőtértűz a magyar tűzoltóság történetének egyik legtöbb áldozatot követelő tragédiája volt. Augusztus 8-át a tűzoltó szervezetek az Emlékezés napjává választották, így tisztelegve elhunyt kollégáik és az összes többi, szolgálatteljesítés közben életét vesztett tűzoltó előtt.
A pincében tomboló tüzet csak másnap hajnalban sikerült eloltani. A mentők hét embert szállítottak kórházba. A BME lőtere a mai napig működik.
https://www.youtube.com/watch?v=22LUHtN-St4
Mit tanulhatunk a tragédiából?
1. Szabályos volt a lőtér?
Az eset képsorait nézve talán adódik a kérdés: vajon szabályosan működött-e a lőtér két szinttel a felszín alatt, nehezen megközelíthető területen, egy óvóhelyen. A válasz: igen. Az épület a 20. század első évtizedében készült el, a lőtér pedig már az eredeti terveken is szerepelt. A kialakítása és a későbbi korszerűsítések is megfeleltek az adott időszak szabványainak, bár a baleset időpontjában már viszonylag elavultnak számított a technológia.
Vajon tényleg a megfelelő lőszert használták?
A kigyulladt lőszerfogó fal mögött működtek porelszívó ventilátorok, de ezek füst és hő elvezetésére nem voltak alkalmasak, az építéskor ez akkor még nem volt követelmény. Működött beépített tűzjelző berendezés is, ez azonban a ‘80-as években készült. Az akkori technikai színvonalon nem tudták elég jól meghatározni az érzékelő helyét, ráadásul csak egy szenzort telepítettek a lőtérre. Ez, és a magasföldszinti kézi jeladó ellenőrzött és működőképes állapotban volt. Csak az öreg technika volt felelős azért, hogy a rendszer csak három perccel a kézi jeladó jelzése után szólalt meg. Rendben voltak az épületben elhelyezett tűzoltókészülékek is.
A BME épületében rendszeresen tartottak tűzvédelmi és munkavédelmi ellenőrzéseket. Ezek során nem találtak kirívó szabálytalanságot. Néhány apróbb hiányosságot jegyeztek fel (burkolatok hiányát például). A mentés során azonban már nagy gondot jelentett, hogy a lejutásra szolgáló, eredetileg közműcsatonának épült folyosót bútorokkal, lomokkal leszűkítették. Hibának bizonyult az is, hogy a menekülési útvonalakon csak elvétve voltak jelzések, figyelmeztetések.
A lőtérre és annak berendezésére nem vonatkoznak sem konkrét tűzvédelmi, sem munkavédelmi szabályok, az autógumiból és fából készült lőszerfogó fal ellen tehát elvben nem merülhet fel kifogás. A lőtéren elhelyezett fegyvertárolókat a hatóságok ellenőrizték. A lőtér vezetője a baleset után azt mondta: a tőle telhető legnagyobb gondossággal járt el: kiürítette a pályát, majd légzőkészülékben visszakísérte a tűzoltókat.
2. Az engedélyeknek megfelelően használták?
A lőtér vezetője, Hídvégi Győző szerint a tüzet valószínűleg az egyik lövedék hője váltotta ki. Néhány nappal a baleset után Demszky Gábor, a főváros akkori főpolgármestere úgy nyilatkozott: a lőtéren szabálytalanul, AK-47-es gépkarabéllyal lőttek. Az ő információi szerint a lőszerfogó azért gyulladt meg, mert a sorozatlövés felfogására már nem volt alkalmas.
A lőtér rendelkezett engedéllyel kis és nagy kaliberű lőfegyverre is, de a teremben csak sportlövészetet lehetett volna gyakorolni. 1998-ban a rendőrség egyszer már bevonta a lőtér engedélyét tiltott éleslövészet miatt. Egyéb források szerint a lőtér honlapján a “Nálunk ezzel is lehet lőni” felirat alatt éppen egy AK-47-es díszelgett. Hídvégi szerint félreértésről volt szó. A képen az AK-47-es lebutított, egyszeri lövésre állított változata volt látható.
3. Hibázott-e a tűzoltóság?
Több vizsgálat is kiemeli: a mentésirányító szakmailag valószínűleg nem volt felkészülve a feladatra. Nem csak rosszul mérte fel, milyen súlyosságú esettel néz szembe, de a koordinációban is több hibát vétett:
- Nem kérdezett vissza, nem kért pontosabb tájékoztatást a betelefonálótól, így nem derült ki, hogy a tűz a pincében van.
- Nem a megfelelő szerveket riasztotta, sokszor nem adott egyértelmű utasítást, ezzel késleltette a beavatkozókat.
- Nem adott visszacsatolást a helyszínen tartózkodó tűzoltóknak, nem továbbított bizonyos információkat.
A tűzoltóság szerint a baleset estéjén meghibásodott a hírközlési rendszer, ezért fordulhatott elő, hogy az egységeknek telefonon kellett kommunikálni egymással.
Az eset rámutatott arra is: a tűzoltók felszerelése nem elég korszerű, a képzésben, segítségnyújtásban is sok a hiányosság. Az eset nagy indulatokat kavart a szakmán belül. A közvélemény és a tűzoltó-szervezetek is gondos vizsgálatot, nagyobb biztonságot és például hőkamerák beszerzését követelték.
Megelőzhető lett volna a tragédia?
Az eset jól mutatja: attól, hogy valami megfelel a szabályoknak és gondosan ellenőrzik, még nem biztos, hogy valóban működik. A BME épületében csupán apró hiányosságokat találtak. Ennyi is elég volt viszont ahhoz, hogy végzetes káosz alakuljon ki az épületben.
Talán már azzal is csökkenteni lehetett volna az áldozatok számát, ha a bútorokkal és lomokkal nem szűkítik le a menekülési útvonalat. Ha a kijáratot vészvilágítás, vagy jól érzékelhető jelzések mutatják, a tűzoltók is gyorsabban megtalálják a felfelé vezető utat. A mentéskor az is segítséget jelent, ha rendelkezésre áll az épület vázlatos térképe. Ez már a behatolás előtt, majd a mentés és menekülés közben is gyorsítja a tájékozódást.
Megkérdőjelezhető a tűzoltókat értesítő személy rutinja és felkészültsége is, hiszen az első hívásnál fontos információkat felejtett el átadni a tűzoltóknak. A segítség hívása minden tűz- és munkavédelmi oktatás fontos elemét kell, hogy képezze, de szükség van hozzá a jogosítványszerzéskor teendő elsősegélynyújtó vizsgához is. Természetesen érthető, ha valaki veszélyhelyzetben kapkod, vagy elbizonytalanodik. A magas kockázatú helyeken, mint amilyen egy lőtér is, érdemes újra és újra átvenni a legfontosabb szabályokat. Segíthet egy-egy figyelmeztető ábra, grafika is.
Munkánk során gyakran hangsúlyozzuk: a szabályosság önmagában nem elég. A biztonságos környezet kialakításánál nem elég az előírásokra hagyatkozni. Fontos szerep jut a tapasztalatnak. A tűzeset talán be sem következik, ha a lőtér üzemeltetője és tulajdonosa igyekszik korszerűbb technológiát, kockázatmentesebb működési módot keresni. A tűzoltóság tanácsának kikérésével, szimulációkkal, komolyabb felkészüléssel talán idejében kiderülnek az apró, mégis végzetes hiányosságok.
Az elhuny tűzoltók emlékének is tisztelegve igyekezzük úgy végezni a munkánkat, hogy többé ne fordulhasson elő ilyen tragédia.
Balesetmentes sportolást kívánunk!
